L’Agence Marocaine du Médicament et des Produits de Santé (AMMPS) vient de diffuser une mise en garde à destination des professionnels de santé impliqués dans la prescription, la dispensation et l’administration de la Doxorubicine. En cause : le risque d’erreurs médicamenteuses potentiellement graves liées à la confusion entre ses différentes formes pharmaceutiques.
Classée parmi les médicaments à haut risque, la doxorubicine – une anthracycline largement utilisée en oncologie – se décline en plusieurs formulations qui ne sont ni équivalentes, ni interchangeables. L’Agence insiste sur la nécessité de distinguer clairement :
- la doxorubicine conventionnelle,
- la doxorubicine liposomale,
- la doxorubicine liposomale pégylée.
Ces présentations diffèrent non seulement par leurs caractéristiques pharmacocinétiques, mais également par leurs indications thérapeutiques, leurs profils de tolérance et leurs schémas posologiques. Toute substitution inappropriée entre ces formes peut ainsi entraîner une inefficacité du traitement, voire une toxicité accrue, notamment cardiaque.
Dans ce contexte, l’AMMPS appelle à une vigilance renforcée à chaque étape du circuit du médicament. Elle recommande une vérification systématique de la spécialité prescrite, une attention particulière lors de la dispensation en pharmacie hospitalière et une sécurisation des protocoles d’administration en milieu clinique.
L’Agence souligne également l’importance du signalement. Toute erreur médicamenteuse, avérée ou évitée de justesse, ainsi que tout événement indésirable suspecté, doivent être notifiés au Centre National des Vigilances Sanitaires et Gestion des Risques. Ces remontées d’information sont essentielles pour renforcer la sécurité des patients et améliorer les pratiques professionnelles.
Cette alerte s’inscrit dans une démarche plus large de prévention des risques liés aux médicaments à marge thérapeutique étroite. Elle rappelle, en creux, l’importance d’une culture de sécurité partagée entre prescripteurs, pharmaciens et équipes soignantes, au service d’une prise en charge oncologique sécurisée et de qualité.